Boek de dierenoppas – intakeformulier

Wilt u een dierenoppas boeken bij u thuis? Of op de opvanglocatie? Of wilt u bijvoorbeeld een hondenuitlaatservice boeken? Dat kan hieronder. Hou er rekening mee dat de boeking pas compleet is na acceptatie door de oppas. Vul hieronder het intake formulier in. Nikita neemt zo snel mogelijk contact op voor het maken van een afspraak. Heeft het haast? Neem dan contact op.

  • De hondenuitlaatservice is momenteel beperkt tot de middag
  • Aangegeven tijden worden eerst nog besproken.
Vul het formulier in om te boeken
Waar heeft u Nikita voor nodig?
Vanaf wanneer heeft u de dienst nodig?
Tot wanneer heeft u de dienst nodig?
Vul uw gegevens in
Vul je naam in
Vul je telefoonnummer in
Vul uw adres in met straatnaam en huisnummer
Wat is uw postcode?
In welke plaats woont u?
Vul de gegevens van uw dier in
Vul de naam van je huisdier in
Vul het soort dier in (kat, hond, etc...)
Is uw hond gewend aan een bench? *
Welk ras heeft uw dier? Als u het niet weet kunt u 'anders' invullen.
Op welke datum is uw dier geboren?
Hoe oud is uw dier?
Geslacht van het dier *
Geef aan hoeveel kilogram het dier ongeveer weegt
Vul gegevens over de gezondheid van uw dier in
Geef aan of uw dier gezondheidsproblemen heeft
Geef aan wat uw dier mankeert
Gebruikt uw dier pillen en/of andere medicijnen?
Vul de naam van het medicijn in
Is uw dier gevaccineerd? *
Heeft uw dier een vaccinatieboekje / is het gevaccineerd?
Is uw dier ontvlooid? *
Is uw dier behandeld met ontvlooiingsmiddel?
Is uw dier ontwormd? *
Heeft uw dier recent een ontwormingskuur gehad?
Vul gegevens over het gedrag van uw dier in
Hoe vaak krijgt uw dier te eten op een dag?
Wat voor voer eet uw dier?
Mag uw dier snacks krijgen anders dan zelf meegebrachte snacks (bijv. i.v.m. allergie)? *
Verplicht veld
Mag uw dier loslopen? *
Heeft uw dier last van wagenziekte? *
Geef aan of wagenziekte een probleem is bij uw dier
Wat voor soort gedrag vertoont uw dier in een groep?
Beschrijf de routines van uw dier m.b.t. tijden (slapen, uitlaten etc.)
Selecteer 1 of meer speciale wensen
Is uw dier het gewend om ergens anders te slapen dan thuis? *
Heeft uw dier wel eens eerder ergens geslapen dan thuis?
Selecteer 1 of meer karaktereigenschappen
Beschrijf de zaken waar uw dier bang van wordt
Moeten we rekening houden met agressie voor bepaalde zaken bij uw dier?
Selecteer 1 of meer van de volgende gedragingen indien van toepassing
Vul gegevens voor noodgevallen in
Heeft uw dier gehoorzaamheidstraining gehad? *
Noem hier commando's zoals: 'zit, blijf, af'
Stuur het formulier in
Hoe heet uw dierenarts?
Wat is het adres van uw dierenarts?
Wat is het telefoonnummer van uw dierenarts?
Zijn er specifieke medische zaken waar we rekening mee moeten houden bij een noodgeval?
Is er nog een andere persoon die we bij noodgevallen kunnen contacteren?
Vul het telefoonnummer van de alternatieve contactpersoon in
Wat is de relatie van de alternatieve contactpersoon tot de u als eigenaar van het dier?
Vink deze box aan om toestemming te geven
Dit veld is verplicht